Muitas instituições de saúde investem em prontuários eletrônicos para oferecer um atendimento qualificado aos pacientes e uma excelente experiência aos seus profissionais. Mas um detalhe às vezes é esquecido: a importância do prontuário de enfermagem para a coleta de dados.

Com uma abordagem bem diferente da versão disponibilizada para os médicos, o prontuário de enfermagem tem uma sistematização própria, focada no cuidado do paciente. Assim, os dados gerados a partir deles são singulares, originais e essenciais para que os gestores tenham uma visão mais completa dos serviços oferecidos em sua instituição.

Neste artigo, vamos explicar mais detalhes a respeito do tema, começando pela importância que o prontuário de enfermagem tem no contexto macro da saúde. 

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Por que é importante que o prontuário de enfermagem faça parte das instituições de saúde?

O prontuário de enfermagem cumpre uma série de papéis essenciais no cuidado ao paciente. Para começar, ele é bem diferente do prontuário médico — afinal, um outro tipo de relacionamento é estabelecido com o paciente durante o atendimento. Além disso, respostas diferentes daquelas investigadas pelo médico são buscadas no seu preenchimento.

Especialmente nos modelos de saúde praticados nos últimos anos, com o acompanhamento do paciente feito a partir de iniciativas voltadas à atenção primária, saúde da família e coordenação do cuidado — além do monitoramento de doenças crônicas —, os profissionais de enfermagem têm um contato muito mais frequente com os pacientes do que os próprios médicos. Apenas essa característica já tornaria o prontuário de enfermagem necessário, mas suas funcionalidades não param por aí.

O prontuário eletrônico tem objetivos que vão além do atendimento ao paciente. O registro de dados de forma estruturada traz benefícios para a própria população, mas também para profissionais, instituições e o sistema de saúde como um todo.

Ter os registros clínicos dos pacientes unificados em um prontuário de enfermagem que possa ter seus dados transferidos automaticamente para os registros médicos — e, com isso, proporcionar um atendimento mais completo e embasado — é um diferencial estratégico das melhores instituições de saúde.

Enfermagem tem papel essencial na coordenação do cuidado

Em outro artigo do blog, falamos a respeito da importância da coordenação do cuidado para aumentar a satisfação dos pacientes e até mesmo reduzir custos para as instituições de saúde. A enfermagem é essencial neste cenário.

“Você tem a medicina tratando a doença e a enfermagem dando atenção ao cuidado do paciente. Então, dificilmente se vê um médico prescrevendo cuidado. O profissional de medicina prescreve remédios, exames, tratamentos para as doenças”, argumenta o enfermeiro e gerente de produtos clínicos da Prontmed, Nélio Borrozzino. 

“O cuidado ao paciente é papel do enfermeiro, e inclusive existe todo um processo de enfermagem para prescrição de cuidado, que é próprio da área. Então, o prontuário também precisa ser diferente”, analisa o profissional.

“Usamos uma sistematização própria, com etapas específicas: a SAE — Sistematização da Assistência de Enfermagem. Para que se possa fazer um bom atendimento, todas as etapas da SAE precisam integrar o processo”, explica Micaela Bento, enfermeira e product owner da Prontmed.

Quais as etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)?

Embora os profissionais de enfermagem não utilizem a Classificação Internacional de Doenças (CID), há processos que envolvem entrevista, anamnese e coleta de dados para a definição de um diagnóstico de enfermagem dos pacientes. Essas etapas são definidas na SAE.

Entenda mais detalhes sobre cada uma delas:

• coleta de dados — nesse momento, o paciente (ou um acompanhante) relatam os sintomas, além de informações a respeito de alergias, histórico de saúde e até mesmo religião (que pode influenciar no tipo de procedimento a ser realizado). Tudo isso é registrado no prontuário de enfermagem;
• diagnóstico de enfermagem — a interpretação dos dados coletados na etapa anterior permite a definição de um diagnóstico de enfermagem e encaminhamento para o plano assistencial recomendado — o que também é registrado no prontuário;
• planejamento — os desfechos esperados e o plano de ação para chegar lá são definidos nesta etapa;
• implementação — é o momento de colocar em prática o plano definido na etapa anterior;
• avaliação de enfermagem — a partir dos dados registrados no prontuário de enfermagem, a evolução do paciente é acompanhada, com a continuidade sistemática do registro das informações clínicas.

“Quando a enfermagem se tornou uma ciência, um processo foi definido. Então, essa sistematização da assistência de enfermagem é o processo do cuidado, por meio do qual os enfermeiros cuidam do paciente”, acrescenta Borrozzino.

Diagnóstico de enfermagem X diagnóstico médico

Também é importante salientar que o diagnóstico de enfermagem tem diferenças consideráveis em relação ao diagnóstico médico — e, por isso mesmo, gera dados diferenciados e igualmente relevantes para instituições de saúde que desejam saber mais sobre seus pacientes.

Por exemplo: um paciente hipertenso que passa por tratamento de câncer tem dois diagnósticos médicos. Os seus diagnósticos de enfermagem, no entanto, são diferentes. Pacientes que ficam acamados por muito tempo podem ser enfraquecimento muscular, lesões de pele, úlceras de decúbito (ou úlceras por pressão), constipação e uma série de outras questões relativas ao cuidado e que também devem ser registradas de forma estruturada.

Como o prontuário de enfermagem interage com o prontuário médico?

O prontuário de enfermagem deve interagir com o prontuário médico, ou seja, os dados inseridos em um sistema devem estar disponíveis em outro, para facilitar a comunicação entre essas especialidades complementares da saúde. No caso do Prontmed Hub, existe um template específico para enfermagem, que permite essa interoperabilidade entre as áreas dentro do mesmo software médico.

Ainda assim, embora uma plataforma única seja o ideal, não é recomendado que profissionais de enfermagem utilizem o prontuário de medicina para registrar os dados clínicos dos pacientes.

Como vimos até aqui, existe uma sistematização do atendimento de enfermagem que é bastante diferente do atendimento médico. Mas não é só isso. O prontuário de enfermagem tem terminologias específicas — diferentes das terminologias médicas — que são fundamentais para o correto registro dos dados clínicos de acordo com padrões internacionais.

“Por mais que as informações sejam registradas pela equipe de enfermagem, elas também são relevantes para os médicos. Por exemplo, é importante que o médico saiba que seu paciente está evoluindo para uma úlcera de decúbito ou que ele tem um determinado tipo de alergia”, observa Borrozzino.

Outra vantagem do prontuário único, embora haja a necessidade de separar as especialidades, é em relação à segurança da informação. Manter as informações acessíveis a toda a equipe que atende o paciente é um processo facilitado pelos prontuários eletrônicos.

“Quando o prontuário era em papel, muitas informações acabavam se perdendo no meio do caminho, comprometendo a segurança do paciente e gerando a necessidade de coletar tudo de novo. Com um prontuário eletrônico que permita essa interação entre as especialidades, todos têm a ganhar”, complementa Micaela.

O que não pode faltar no prontuário de enfermagem?

Como vimos até aqui, o prontuário de enfermagem é bem diferente do prontuário médico. Mas o que não pode faltar em uma plataforma direcionada a esses profissionais? Confira!

Linha do tempo

Em uma instituição de saúde, como um hospital, por exemplo, o paciente é atendido por diversos profissionais. Esses atendimentos geram registros que permitem traçar uma linha do tempo — ou seja, a jornada do paciente dentro da instituição.

Naturalmente, esses dados clínicos estão protegidos pelo sigilo médico, que também vale para os profissionais de enfermagem. E a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) existe para garantir que os dados dos pacientes não sejam violados.

Assim, contar com um prontuário que tenha a capacidade de gerar essa linha do tempo e, ao mesmo tempo, respeitar a LGPD, é fundamental.

Anotações específicas de enfermagem

Um prontuário de enfermagem deve contar com a terminologia específica da área de forma estruturada, para garantir a sistematização da assistência. Isso facilita o entendimento dos profissionais a respeito de qual é a conduta ideal para cada paciente, ajudando-os a traçar um planejamento de cuidado adequado.

E, como sabemos, uma coordenação de cuidado bem feita gera frutos para as instituições de saúde, como o maior conhecimento dos pacientes, a possibilidade de traçar uma análise de risco mais elaborada e uma melhor gestão da saúde populacional — o que evita prejuízos e desperdícios ao sistema.

Calendário de vacinação

Embora o calendário vacinal passe por frequentes mudanças, é importante que o prontuário da enfermagem traga as principais datas e imunizações a serem realizadas. Assim, a orientação ao paciente se dá de forma mais precisa, inclusive evitando problemas de saúde provocados pela falta de uma vacina.

Além disso, no que diz respeito às vacinas, o trabalho da enfermagem é administrativo: é preciso checar a temperatura de armazenamento de cada imunizante, fazer o controle de estoque, identificar quais vacinas podem ser armazenadas juntas e quais devem ficar em separado, entre outros detalhes referentes ao Plano Nacional de Imunização. Esses registros também podem ser feitos no prontuário eletrônico.

Como pudemos ver ao longo do artigo, há diferenças sensíveis entre um prontuário médico e um prontuário de enfermagem. Por isso, as melhores instituições de saúde devem garantir que os dados relacionados a cada tipo de atendimento sejam registrados de forma específica. Assim, elas poderão gerar dados mais completos, relevantes e corretos para o melhor atendimento de seus pacientes e para uma administração adequada de operadoras, hospitais, laboratórios e outras organizações do setor.

Agora, se você tem interesse em substituir o prontuário eletrônico da sua instituição sem perder registros, que tal se informar mais a respeito? Leia nosso blog post sobre migração de dados no PEP!