Já foi comum entre médicos e outros profissionais de saúde o uso dos bons e velhos prontuários de papel. Você deve lembrar deles: fichas catalogadas em arquivos, gavetas ou pastas repletas de anotações feitas à mão com o histórico dos pacientes, que muitas vezes ocupavam grandes espaços dos consultórios.

Embora esse prontuário de papel tenha cumprido sua função com louvor durante décadas, os próprios profissionais entenderam que era importante dar um passo à frente na gestão do consultório. Foi a partir daí que surgiu uma atualização desse item tão importante para o registro de dados clínicos.

Mas afinal, o que é prontuário eletrônico?

A grande maioria de vocês sabe do que estamos falando, mas não custa deixar claro nosso conceito sobre o produto: o prontuário eletrônico do paciente (pep) é uma tecnologia que permite aos profissionais de saúde registrar dados e informações sobre seus pacientes durante uma consulta, com o suporte de um computador, celular ou tablet. Mas suas funcionalidades vão além.

Atualmente, um bom produto faz ainda mais do que isso, e inclui módulos de agenda, faturamento, inteligência clínica e telemedicina — tudo conectado à internet e com armazenamento em nuvem.

Você já sabe o que é prontuário eletrônico, mas que tal conhecer um pouco mais a respeito da história do produto, suas funcionalidades e benefícios? Vem com a gente!

Breve histórico do prontuário eletrônico

Originária do latim “promptuarium”, a palavra “prontuário” remete ao lugar onde guardamos algo de que podemos precisar a qualquer momento. E é justamente isso que um prontuário eletrônico faz no contexto da saúde: garante acesso aos dados a qualquer hora, em qualquer lugar.

De acordo com a American Medical Association (AMA), o prontuário eletrônico surgiu em meados dos anos 1960, quando centros médicos acadêmicos desenvolveram seus próprios sistemas. Foi apenas na virada dos anos 80 para os 90, porém, que o uso dessa tecnologia ganhou mais espaço nos consultórios.

Em 1991, um passo importante foi dado: o Institute of Medicine (IOM), dos Estados Unidos, recomendou a eliminação de registros médicos em papel em um período de 10 anos. No Brasil, foi no começo do século que a primeira legislação sobre prontuário eletrônico surgiu, em 2002.

A partir de 2007, o Conselho Federal de Medicina (CFM) passou a autorizar outras funcionalidades para os prontuários eletrônicos, como prescrição de medicamentos, anotações da consulta, alergias e sensibilidades dos pacientes e visualização de exames laboratoriais, para citar alguns exemplos.

Em 2018, foi a vez da lei nº 13.787 ser promulgada, tratando da “digitalização” e da “utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente”, de acordo com texto publicado no Diário Oficial da União.

Quem deve usar o prontuário eletrônico?

Quando se fala sobre o que é prontuário eletrônico, é muito comum vermos o produto ser recomendado apenas para médicos. Mesmo que a tecnologia, de fato, seja direcionada para as diversas especialidades da medicina, não se pode deixar de lado sua utilidade no dia a dia de outros profissionais de saúde.

Psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, quiropratas, dentistas, entre outros profissionais, também podem contar com o suporte de um prontuário eletrônico para registrar informações a respeito de seus pacientes.

Veja quem mais pode usar prontuário eletrônico:

• hospitais-escola e estudantes de medicina, nutrição, odontologia, entre outras áreas da saúde;
• estudantes de mestrado, doutorado e pesquisadores da área da saúde, que podem ter acesso aos dados estruturados gerados no prontuário e gerar insights em seus estudos;
• hospitais, associações médicas, provedores de planos de saúde e outras empresas do segmento.

Funcionalidades de um prontuário eletrônico

As funcionalidades de um prontuário eletrônico podem variar bastante, dependendo do desenvolvedor da ferramenta. Porém, algumas delas são obrigatórias, como a identificação do paciente, o histórico de sintomas e sua descrição durante a consulta, entre outras.

Confira algumas das principais funcionalidades encontradas nos melhores prontuários eletrônicos do mercado:

• funcionalidade de registro de informações e dados clínicos referentes a exame físico, hipóteses e definições diagnósticas e tratamentos efetuados;
• medição de dados antropométricos, com possibilidade de análise de performance, aderência a protocolos e desfecho do tratamento;
• recurso de compartilhamento dos dados clínicos com o próprio paciente;
• modelos de receitas, pedidos de exames e atestados de forma personalizada;
• assinatura digital, que possibilita assinar laudos, exames e fazer prescrições.

Além disso, um bom prontuário eletrônico ajuda os profissionais de saúde a encontrarem “bright spots”, isto é, pontos ou desvios não observados durante a consulta ou mesmo após a realização de exames, mas que com o apoio dos dados estruturados, tornam-se visíveis.

“Quando olhamos para o micro, uma coisa fica clara: as informações que as equipes de saúde usam para tomar decisões não são apenas de contas médicas. As decisões são tomadas baseadas em dados clínicos e contas médicas.

E é aí que o prontuário eletrônico tem o seu papel fundamental: ele é o grande provedor de dados clínicos para que as equipes de saúde possam dar o melhor atendimento para cada paciente”, destaca o CEO da Prontmed, Lasse Koivisto, em artigo no LinkedIn.

Dados de pacientes que podem ser incluídos no prontuário eletrônico

Ainda no contexto de funcionalidades de um prontuário eletrônico, é fundamental esclarecer quais são os dados dos pacientes que podem ser incluídos em uma ferramenta desse tipo. Lembrando que isso varia, dependendo do desenvolvedor da tecnologia.

Veja alguns exemplos:

• sintomas iniciais;
• diagnóstico;
• tratamento;
• histórico do paciente (desde doenças preexistentes até cirurgias realizadas, períodos de hospitalização, tratamentos de saúde, medicamentos e dosagens, vacinações, entre outros);
• idade;
• peso;
• comorbidades;
• alergias;
• dados demográficos;
• resultados de exames;
• imagens.

Os dados não apenas proporcionam um diagnóstico de mais qualidade para o paciente, como também podem ser cruzados com outros dados, que por sua vez geram informações valiosas no tratamento de outras pessoas.

Vantagens de um prontuário eletrônico para profissionais de saúde

Já conhecemos um pouco da história do prontuário eletrônico, para quem o produto é indicado e quais são suas principais funcionalidades. Mas será que é realmente vantajoso investir na tecnologia?

A seguir, vamos destacar alguns dos principais benefícios de usar o prontuário eletrônico no consultório. Acompanhe!

Maior segurança e agilidade em fazer diagnósticos

Como o prontuário eletrônico armazena não apenas dados clínicos do paciente que está sendo tratado, mas também pode relacioná-los a outros dados de saúde por meio da tecnologia, o profissional fica mais seguro para oferecer o melhor diagnóstico. E isso tudo de forma mais rápida e ágil do que se fosse necessário consultar outros artigos científicos e informações sobre a doença a ser tratada.

Informações integradas em um só local

O registro de informações concentradas em um lugar único, armazenado de forma segura na nuvem, garante praticidade e acessibilidade aos profissionais de saúde a qualquer momento, em qualquer lugar — desde que haja acesso à internet.

Acompanhamento de exames realizados

Com o suporte dos dados registrados na ferramenta, o profissional de saúde consegue ser mais preciso na hora de solicitar exames, e ainda acompanhar os resultados e avaliar a evolução do paciente.

Otimização do tempo com a redução de retornos e agilidade nos diagnósticos

A redução no número de exames e a maior precisão de diagnósticos também ajuda a diminuir o número de consultas a serem realizadas com a mesma pessoa. Isso traz mais conforto e qualidade de vida para quem está se tratando e mais produtividade para o consultório, com a abertura da agenda para novos pacientes. O próprio tempo de consulta pode ser reduzido, já que as informações e respostas chegam de forma mais ágil.

Teleconsulta

Desde que as teleconsultas foram autorizadas no Brasil, em função da pandemia de coronavírus (com expectativa de ser tornada definitiva no futuro), com a Lei nº 13.989, os profissionais de saúde vêm buscando formas de atender seus pacientes à distância.

Com a adoção de um módulo de telemedicina no próprio prontuário eletrônico, é possível realizar consultas em uma única tela e com total segurança e profissionalismo.

Suporte à Decisão Clínica

Ferramentas de Suporte à Decisão Clínica (ou Clinical Decision Support — CDS, em inglês) também podem ser integradas ao prontuário eletrônico, o que ajuda os profissionais de saúde a tomarem as melhores decisões em relação aos tratamentos de seus pacientes.

Com o CDS, é mais prático e rápido consultar informações com discrição e agilidade — como aquelas referentes a interações medicamentosas e cálculos de estratificação de risco, entre outras —, oferecendo sempre as informações mais atualizadas aos pacientes e garantindo as melhores práticas em saúde.

Diminuição do uso de papel

Reduzir o uso de papel em um consultório é essencial por diversos motivos: otimização do espaço, economia na compra de material de escritório e, é claro, a preservação do meio ambiente.

Potencial redução de erros médicos

Um benefício indireto do prontuário eletrônico é a potencial redução de erros médicos. O diagnóstico mais preciso evita a recomendação de tratamentos inapropriados. Problemas com ilegibilidade da letra do profissional de saúde também são evitados, o que diminui as chances de o paciente consumir medicamentos ou dosagens erradas.

A ferramenta ainda ajuda a entender melhor as interações medicamentosas e, assim, evita que remédios que ofereçam riscos se usados simultaneamente sejam prescritos.

Doenças e medicamentos catalogados

Um bom prontuário eletrônico conta com doenças e medicamentos catalogados, o que também ajuda o profissional de saúde a ter uma visão mais ampla e precisa do caso que está atendendo — tudo de acordo com classificações, como o CID10, e em casos mais avançados por meio de terminologias como SNOMED-CT, entre outras.

Redução de riscos

Também diminuem bastante problemas comuns com o prontuário de papel, como perdas, extravio, danificação e quebra de sigilo dos dados dos pacientes. Afinal, os dados estão armazenados na nuvem, o que aumenta a segurança e desfaz preocupações como a de fazer backups dos arquivos.

Fim da necessidade de “refação” de prontuários

Com o prontuário de papel, a cada nova consulta com um profissional de saúde diferente, é necessário refazer as anotações e registro de dados dos pacientes.

Com a versão eletrônica, ganha corpo a possibilidade de construir um prontuário único para cada pessoa, no qual cada atendimento “conversa” um com o outro para evitar retrabalho, concentrando todas suas informações de saúde em um só lugar.

Assim, os dados podem ser compartilhados com outros profissionais de saúde e instituições, dentro dos regramentos previstos na LGPD, promovendo ainda mais segurança e confiabilidade a cada tratamento.

Menor necessidade de espaço físico

O armazenamento de prontuários de papel pode não parecer um problema no início da carreira de um profissional de saúde. Mas imagine quanto material se acumula — e quantos armários são necessários! — com o passar dos anos e o contínuo atendimento a pacientes no consultório? O prontuário eletrônico resolve mais esse problema.

Prontuário eletrônico é seguro?

Uma das questões que mais afligem os profissionais de saúde que ainda não sabem muito bem o que é prontuário eletrônico é a segurança. Esse é um dos pontos mais importantes a serem considerados na hora de escolher um produto confiável para o consultório.

Conheça os principais aspectos a serem levados em conta!

LGPD

A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) foi decretada em 2018 e passou a valer em 2020, e diz respeito ao tratamento dos dados pessoais de indivíduos e empresas. É responsabilidade de todos os profissionais — inclusive os de saúde — que lidam com esses dados garantir a sua privacidade.

Por isso, usar um prontuário eletrônico que garanta o respeito à LGPD e conte com tecnologias capazes de assegurar, na prática, que as informações de pacientes não serão disponibilizadas – mesmo que involuntariamente —, é fundamental.

Dados na nuvem

Os prontuários eletrônicos mais qualificados não demandam a instalação de programas ou aplicativos nos computadores e smartphones de profissionais de saúde. Por serem acessíveis via internet, basta entrar com o nome de usuário e a senha cadastradas para visualizar as informações e editá-las.

Além da facilidade de acesso, outra vantagem desse modelo é manter os dados na nuvem, ou seja, em um servidor da internet onde tudo o que for registrado no prontuário fica armazenado.

Assim, caso o profissional perca seu computador, a segurança dos dados está garantida, já que eles podem ser acessados de outro dispositivo. Também acaba a preocupação com a realização de backups.

Criptografia

Os melhores aplicativos e soluções tecnológicas do mercado contam com a criptografia de dados, ou seja, uma forma de cifrar as informações, deixando-as ininteligíveis em caso de ataques hackers. Textos, imagens e dados são codificados para que terceiros não tenham acesso aos conteúdos. Essa é outra característica que um bom prontuário eletrônico deve oferecer.

Segurança comparável à de aplicativos bancários

No fim das contas, um prontuário eletrônico deve ser tão seguro quanto o aplicativo do seu banco. Até porque as informações contidas nele são tão ou mais valiosas do que o saldo da sua conta, concorda? Por isso, ter à disposição um produto que utilize padrões bancários de segurança é fundamental para garantir a tranquilidade de profissionais e pacientes.

Como o prontuário eletrônico pode auxiliar na gestão do consultório

Mais do que garantir uma boa experiência de profissionais de saúde e pacientes durante a consulta, o prontuário eletrônico também pode oferecer um suporte precioso na hora de fazer a gestão do consultório. Por meio de módulos que compõem um sistema de gestão e que podem ser integrados ao prontuário, é possível fazer muito mais com a tecnologia.

A seguir, conheça algumas das funcionalidades de gestão mais valorizadas não só por médicos, mas também por suas secretárias.

Agenda médica

Se o prontuário não é mais de papel, por que a agenda teria que ser? Um dos módulos mais úteis no sistema de gestão do consultório é o de agendamento, que permite organizar os horários das consultas de forma prática.

Análise de não comparecimentos

Somada à agenda, a funcionalidade que analisa não comparecimentos também é uma das mais importantes, pois permite ao profissional de saúde e sua equipe avaliar os melhores horários para oferecer atendimento, as épocas do ano em que o movimento diminui e, até mesmo, os períodos em que tirar férias representa um prejuízo menor.

Comunicação automatizada com o paciente

Outra possibilidade que um bom prontuário eletrônico oferece atrelado à agenda é o envio de mensagens automáticas confirmando a realização da consulta — o que também facilita o encaixe de horários, caso o paciente informe que não poderá comparecer.

Gestão do faturamento

Outro módulo de gestão que pode ser integrado a um prontuário eletrônico é o de faturamento, que ajuda no gerenciamento do consultório, evitando erros em recebimentos e pagamentos, além de proporcionar maior facilidade na geração de relatórios TISS.

Além disso, o módulo pode ser usado para faturar consultas particulares, com a geração de guias SADT (Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia). Assim, são feitas cobranças de procedimentos com a geração de guias nos padrões do mercado, o que agiliza o preenchimento com base no cadastro do paciente. Também há sistemas que geram o lote de atendimentos por operadora, o que proporciona dados mais específicos.

Redução de custos

Reduzir custos em um consultório sem diminuir a qualidade do serviço prestado é um grande desafio. Mas os prontuários eletrônicos ajudam até mesmo nisso. Por isso, contar com o produto não deve ser visto como custo, e sim como investimento.

Quando se consegue evitar o acúmulo de papel (e proporcionar espaço para seu armazenamento) e fazer uma boa gestão de fluxo de atendimento, a tendência é otimizar o tempo e, assim, melhorar a relação entre despesas e ganhos.

Facilidade para registrar documentos

A facilidade para registrar documentos aumenta a produtividade dos profissionais de saúde e de sua equipe, mais uma vantagem proporcionada pelo prontuário eletrônico. Entre eles, destacam-se:

• boletins médicos;
• conduta terapêutica;
• descrições cirúrgicas;
• fichas de atendimento ambulatorial;
• prescrições médicas;
• registros anestésicos;
• registros de observação ambulatorial;
• resumos de alta.

Como escolher o melhor prontuário eletrônico?

Além de todos os benefícios e funcionalidades que já apresentamos ao longo deste artigo, há outros elementos importantes a serem considerados na hora de escolher um prontuário eletrônico. Acompanhe!

Tela única

Um prontuário eletrônico que permite ao profissional de saúde executar todas as funções em uma só tela é importante porque garante atenção ao paciente durante a consulta, sem a necessidade de procurar ou acessar novos ambientes dentro do sistema.

Prontuário clicável

Um prontuário clicável, sem grande necessidade de digitação por parte do profissional, é outro recurso indispensável por dois motivos: manter a atenção e o ritmo da conversa durante a consulta e o registro dos dados clínicos de forma estruturada, garantindo sua utilidade para futuras consultas e pesquisas científicas.

Controle de acesso

Garantir o controle de acesso ao prontuário, com funcionalidades exclusivas para o profissional de saúde e outras cujas permissões podem ser compartilhadas com as secretárias, é uma característica muito buscada, pois traz mais segurança a todos os envolvidos.

Usabilidade e interface intuitiva

Um prontuário eletrônico precisa ser fácil de usar. Em um cenário no qual a prioridade do profissional de saúde é o paciente, um bom prontuário eletrônico é aquele que realiza suas funções com eficácia e é praticamente imperceptível durante a consulta. Ter a oportunidade de testar a ferramenta antes de fechar negócio e se sentir seguro a respeito da decisão de compra é essencial.

Acesso à teleconsulta na mesma aplicação

A telemedicina já é uma realidade e ter a oportunidade de fazer consultas de forma remota com segurança e praticidade é um anseio de todo profissional de saúde. Poder atender os pacientes na mesma tela em que seus dados são registrados é mais cômodo, mais rápido e tende a reduzir erros.

Sistema online

Já falamos um pouco sobre isso, mas não custa reforçar: ter um prontuário eletrônico que funciona com acesso via internet, sem a necessidade de instalar um programa, é primordial. Afinal, além de ser mais seguro, o sistema pode ser acessado de qualquer lugar, em qualquer dispositivo e na hora em que a demanda surgir, sem a necessidade de realização de backups pelo usuário.

Módulos personalizados para cada especialidade

Outro diferencial importante a ser buscado em um prontuário eletrônico é a sua capacidade de customização. De nada adianta um cardiologista contratar um sistema excelente para um psiquiatra, que não oferece o suporte necessário à sua especialidade. Por isso, ter a certeza de que o produto tem templates feitos para a sua especialidade é outro ponto a ser considerado.

Suporte e atualizações frequentes

Ter uma equipe de suporte sempre pronta a oferecer apoio e orientações sobre o prontuário eletrônico é a garantia de que o produto estará sempre disponível. Atualizações frequentes que assegurem a estabilidade do sistema e corrijam eventuais bugs e falhas também são importantes.

Assinatura digital

Poder assinar documentos digitalmente é não apenas prático, mas muito seguro e uma característica que não pode faltar em um bom prontuário eletrônico.

Integração com laboratórios

Outra funcionalidade que traz muita praticidade no dia a dia é a integração do prontuário eletrônico com laboratórios, com dados importados diretamente do estabelecimento, sem a necessidade de preenchimento dos resultados por parte do profissional de saúde.

Essa não é uma funcionalidade muito comum, mas de grande relevância, pois permite ao profissional acessar resultados de exames de seus pacientes com maior agilidade dentro do prontuário, poupando o tempo de ter que escrever cada resultado dentro do perfil do paciente.

A integração com laboratórios no prontuário eletrônico promove uma grande economia de tempo e ainda evita problemas, como o paciente esquecer de avisar ao médico que os resultados estão prontos.

É muito complicado ter um prontuário eletrônico?

Ainda existe por aí a crença de que ter um prontuário eletrônico é algo complicado, mas nada poderia estar mais distante da verdade. Basta ter um computador ou tablet com acesso à internet no consultório para poder entrar e começar a trabalhar.

Aliás, nem é preciso estar no ambiente de trabalho — com um bom sistema, qualquer lugar com internet permite que as consultas (na modalidade remota) sejam realizadas.

Esperamos que tenhamos conseguido responder à pergunta “o que é prontuário eletrônico?” e ajudado a trazer mais informações relevantes sobre o produto. Entender a necessidade da tecnologia para os profissionais de saúde do século XXI é o primeiro passo para escolher o sistema ideal.

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