O prontuário psicológico é um documento essencial nas instituições de saúde — clínicas, hospitais, operadoras — que oferecem esse tipo de atendimento. Inclusive, por suas diferenças em relação ao prontuário médico, que incluem uma abordagem mais direcionada à saúde mental e menos focada em sintomas físicos, é fundamental que os profissionais de psicologia tenham acesso a uma plataforma digital específica para seus atendimentos.

Neste artigo, vamos falar a respeito da importância do prontuário psicológico eletrônico — inclusive suas questões regulatórias —, os itens que não podem faltar em seu preenchimento e suas vantagens tanto para profissionais quanto para as instituições de saúde, incluindo a possibilidade de acompanhar dados relacionados aos desfechos clínicos da população.

Vem com a gente para saber mais sobre o assunto!

A importância do prontuário psicológico

De acordo com a Resolução nº 001/2009 do Conselho Federal de Psicologia, é obrigatório o registro documental da prestação de serviços psicológicos, prioritariamente em formato de prontuário. Assim, pode-se afirmar que o prontuário psicológico é considerado o suporte ideal para o registro de informações sobre os pacientes, seja em formato físico ou eletrônico.

Cada vez mais, o prontuário eletrônico vem sendo adotado também na área da psicologia. Seja pela praticidade oferecida por essas plataformas, pela maior segurança dos dados ou pela facilidade com que a interação com outras especialidades ocorre — especialmente a psiquiatria.

O que não pode faltar no prontuário psicológico?

O artigo 2º da Resolução do CFP diz que devem constar do prontuário psicológico uma série de informações. Veja o que o documento diz de forma exata:

• identificação do usuário/instituição;
• avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
• registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
• registro de encaminhamento ou encerramento;
• documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo;
• cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

5 vantagens do prontuário psicológico eletrônico nas instituições de saúde

O prontuário psicológico eletrônico traz uma série de benefícios aos profissionais da área, mas também aos gestores de instituições que oferecem esses serviços aos seus pacientes. Acompanhe as principais!

1. Facilidade ao transferir pacientes para outro profissional

Muitas vezes, o profissional de psicologia precisa deixar de atender um paciente, transferindo-o para outro profissional. Com o uso de um prontuário eletrônico, torna-se mais fácil essa transição, já que os dados podem ser compartilhados (mediante autorização do paciente, conforme manda a Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD).

No caso das instituições de saúde, essa prática também facilita o acompanhamento da jornada do paciente. Ainda que um profissional de psicologia diferente faça o atendimento, seus dados permanecem registrados desde a consulta inicial.

2. Estruturação de dados

Os prontuários eletrônicos que trabalham com o formato de dados estruturados também trazem benefícios para profissionais e instituições. Embora seja essencial para os psicólogos contar com o campo livre para o registro de informações únicas de cada caso, ter à disposição os campos estruturados também é importante para o acompanhamento de desfechos clínicos.

“O ideal é que o prontuário psicológico ofereça ambas as opções. Os gestores só conseguem acompanhar desfechos de uma população — especialmente os que atuam no modelo de saúde baseada em valor — caso exista estruturação de dados”, afirma Aline Silva, gestora clínica da Telavita, plataforma de atendimento psicológico on-line.

Entre os exemplos de dados estruturados relevantes para a psicologia estão: entender se um paciente que relatava dormir mal teve melhora, se alguém que dizia comer compulsivamente agora está se alimentando adequadamente ou permanece com o mesmo comportamento, entre outros. “São desfechos mensuráveis de forma estruturada e que ajudam o gestor a analisar a população atendida”, complementa Aline.

3. Interação com outras especialidades

A interação com outras especialidades também é um importante benefício do uso do prontuário psicológico eletrônico. Dentro da mesma instituição, muitas vezes o paciente necessita de outros tipos de acompanhamento de saúde. Assim, ter acesso ao seu prontuário se torna mais fácil e seguro no formato digital.

O acompanhamento psiquiátrico, que muitas vezes ocorre de forma concomitante à psicoterapia, é um bom exemplo de interação do prontuário psicológico com outras áreas da saúde.

4. Preenchimento de nomes de medicamentos

Ainda que os profissionais de psicologia não prescrevam medicamentos, às vezes é necessário registrar os nomes de remédios consumidos pelos pacientes, como forma de acompanhar sua saúde e possíveis impactos das medicações na saúde mental.

Plataformas como o Prontmed Hub, por exemplo, facilitam esse preenchimento, evitando erros de digitação e garantindo o registro correto — o que impacta eventuais análises feitas pelos gestores a respeito da saúde populacional.

5. Diagnósticos favoritos

Os diagnósticos mais frequentes podem ser “favoritados” pelos profissionais de saúde, o que facilita o preenchimento do prontuário e agiliza o atendimento aos pacientes. “No Brasil, como a prevalência de ansiedade é muito alta, ter um campo específico para esse transtorno já pronto para o profissional clicar ajuda muito”, exemplifica a gestora da Telavita.

Esse ganho de produtividade também é positivo para os gestores da área, que podem ver sua instituição aumentar a agilidade de atendimento.

Este artigo termina por aqui, e esperamos ter contribuído com informações relevantes a respeito do prontuário psicológico eletrônico. Para os gestores de saúde, é fundamental contar com plataformas específicas para cada especialidade na sua instituição, já que as vantagens como a coleta de dados estruturados e o uso de terminologias próprias podem ser decisivas para um melhor atendimento aos pacientes e para uma gestão qualificada.

Agora, que tal ler nosso artigo sobre prontuário de enfermagem para aprofundar seus conhecimentos?