Os tratamentos de alto custo são uma das principais preocupações dos gestores de saúde. Afinal, além de garantir a satisfação dos usuários da instituição, também é preciso pensar na sustentabilidade financeira.

O uso de protocolos clínicos é uma excelente forma de lidar com esse tipo de tratamento, já que ajuda o gestor a direcionar esforços e a evitar despesas desnecessárias, sem deixar de lado a qualidade de atendimento e as obrigações legais.

Leia mais sobre esse tema importante no nosso artigo a seguir! 

Desafios dos gestores nos tratamentos de alto custo

Os tratamentos de alto custo estão entre os maiores desafios dos gestores de saúde. Afinal, ao mesmo tempo em que é necessário garantir o melhor atendimento aos pacientes, é importante ficar atento à sustentabilidade da instituição. A seguir, destacamos alguns dos pontos principais.

Alto custo de medicamentos e exames

Há diversas doenças que requerem o uso de medicamentos de alto custo por parte dos pacientes. Aqui, a preocupação dos gestores é direcionada para o bem-estar das pessoas e também para o cumprimento da lei.

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi tema de debates nos últimos anos, e serve como bússola dos planos de saúde para definir que tratamentos devem ser custeados pelas operadoras.

Além de medicamentos, há doenças que exigem a realização de exames de alto custo. Um exemplo são as doenças osteomusculares, que demandam ressonâncias magnéticas para um diagnóstico preciso — um tipo de exame bastante caro e que gera custos para as operadoras de saúde.

Definição de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)

Além dos medicamentos de alto custo, outro desafio do setor de saúde está na definição de órteses, próteses e materiais especiais — também conhecidos pela sigla OPME. Mais do que o alto custo das peças e dos procedimentos, os gestores de saúde precisam ficar atentos às fraudes.

“Há empresas no mercado dedicadas a fazer auditorias, principalmente para o implante de próteses osteomusculares e bucomaxilofaciais”, explica o gerente de Produtos Clínicos da Prontmed, Nélio Borrozzino.

Mas não são apenas as fraudes que representam um desafio para os gestores de instituições de saúde. A visão de cada profissional envolvido nos tratamentos e procedimentos e suas preferências por determinados modelos de próteses (que apresentam grande variação de preços), entre outros fatores, podem representar grandes diferenças no orçamento.

Judicialização

A judicialização na saúde é mais um dos desafios enfrentados no dia a dia pelos gestores. Ainda que, muitas vezes, os planos de saúde não cubram determinados tratamentos e medicamentos, o risco de que os pacientes tentem a liberação na justiça existe.

“Nenhum gestor deseja lidar com a abertura de uma NIP (Notificação de Investigação Preliminar), processos judiciais e outras questões jurídicas. Por isso, cada vez mais, a padronização de protocolos clínicos pode ser útil”, acredita Borrozzino.

A importância da padronização de protocolos clínicos nos tratamentos de alto custo

A padronização de protocolos clínicos é uma ótima forma de superar os desafios dos tratamentos de alto custo na saúde. Ter um protocolo para a detecção de doenças, outro para a realização de exames (definindo quais os mais indicados em cada caso, para evitar exageros), além de recomendações para cirurgias, medicamentos e outras demandas ajuda o gestor a navegar por essas águas e deixá-las menos turbulentas.

No caso dos medicamentos de alto custo, a própria operadora pode ajudar o paciente a percorrer o melhor caminho em busca do custeio do tratamento. “Muitas vezes, os medicamentos são garantidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mas o próprio paciente não sabe como fazer a solicitação. Ter um protocolo que ajude o gestor a dar o devido suporte aos pacientes pode ser interessante neste contexto”, explica o gerente.

Além disso, os protocolos clínicos podem ajudar gestores e pacientes no acompanhamento pós-tratamento, o que inclui revisões, avaliações periódicas, transições para novas fases do tratamento e até mesmo o desmame, quando for o caso.

Como o prontuário eletrônico com dados estruturados ajuda a lidar com os tratamentos de alto custo?

Contar com uma plataforma adequada para dar suporte ao cumprimento de protocolos clínicos pode fazer muita diferença no resultado. O primeiro passo é a identificação. Com os dados estruturados, é possível encontrar pacientes que tenham doenças de alto custo que talvez ainda não estejam mapeados.

Com o apoio das terminologias médicas adequadas, é possível mapear doenças críticas (por meio de seus códigos CID-10) que geralmente estão atreladas a tratamentos de alto custo — doenças osteomusculares e câncer são dois exemplos.

“Se um paciente tem uma dessas doenças e não procurou o médico para dar continuidade ao tratamento ou para fazer o devido acompanhamento, é possível identificá-lo por meio dos dados estruturados e procurá-lo para ver o que está ocorrendo antes que a situação se agrave”, destaca Borrozzino.

Também é possível desenvolver uma rede de encaminhamento vinculada ao prontuário eletrônico, inclusive com dados estruturados que facilitem a identificação de situações específicas.

Por exemplo: ter clínicas de confiança para atendimento dos pacientes e incluí-las em um protocolo clínico facilita e agiliza o trabalho de manejo de doenças de alto custo. O mesmo ocorre quando é necessário ter uma segunda opinião a respeito de um tratamento — com um protocolo definido, o processo de reavaliação de cada caso ocorre com mais segurança e rapidez.

É importante destacar que, embora os gestores de saúde tenham liberdade para definir protocolos clínicos de suas instituições com base em suas necessidades, é fundamental seguir referências e evidências médicas comprovadas ao desenvolvê-los.

Medflow no Prontmed Hub: protocolos clínicos prontos para sua instituição

Uma ferramenta que facilita a aplicação de protocolos clínicos dentro do próprio prontuário eletrônico. Assim pode ser descrito o Medflow, uma solução de suporte à decisão que os gestores de saúde podem integrar ao Prontmed Hub.

O Medflow garante a adesão aos protocolos estabelecidos pela instituição, sempre com base em evidências científicas. Ela ajuda a otimizar o tempo dos profissionais de saúde e elimina gastos desnecessários, já que facilita a recomendação de exames e procedimentos e evita solicitações indevidas.

Finalizamos este conteúdo sobre tratamentos de alto custo e o uso de protocolos clínicos para lidar com eles por aqui. Esperamos que você tenha gostado e adquirido novos conhecimentos.

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