Alguns profissionais de saúde ainda fazem cara feia quando ouvem falar em “campos estruturados”. Embora o texto livre tenha o seu valor na hora de descrever o relato dos pacientes, também é preciso pensar no impacto positivo que ter esses dados de forma organizada no prontuário eletrônico provoca no sistema de saúde, na vida do paciente e na própria qualidade do atendimento oferecido. E as terminologias médicas têm tudo a ver com isso.

Neste artigo, vamos falar um pouco a respeito do assunto, trazer exemplos de como a estruturação de dados clínicos pode qualificar os serviços de saúde e apresentar algumas terminologias que já foram padronizadas no Prontmed Hub, o software médico da Prontmed.

Para nos ajudar na tarefa, contamos com o apoio do Clinical Product Manager da Prontmed, Nélio Borrozzino, que esclarece os pontos mais importantes acerca deste tema.

Comece a leitura agora mesmo!

O que são terminologias médicas?

Terminologias médicas são as palavras usadas para descrever de forma precisa uma série de elementos que compõem o dia a dia de quem atua na área da saúde: partes do corpo humano, processos, doenças, procedimentos médicos e farmacologia.

A maior parte dos termos médicos são baseados no latim e no grego. Por exemplo: a herpes é uma condição cujo nome se baseia na palavra “herpo”. De origem grega, o termo significa “rastejar”, e foi o escolhido por profissionais de medicina para descrever a doença porque ela parece… “rastejar” pela pele.

“Além disso, esses padrões permitem a interação da ciência da saúde com a tecnologia. Ao adotar o uso de termos padronizados, torna-se possível estruturar dados e, assim, facilitar a compreensão de informações e a troca de conhecimento entre diferentes agentes da saúde — desde profissionais até instituições”, esclarece Borrozzino.

Quais os principais padrões de terminologias médicas?

A partir da intenção de internacionalizar as terminologias médicas — para facilitar a troca de conhecimento entre profissionais de diferentes países e também para permitir que um paciente que começou a ser tratado em um local possa dar sequência ao atendimento em outro — surgiu o padrão CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).

Além disso, aqui no Brasil existem os padrões TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) e TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar). Enquanto a TISS tem a função de padronizar a forma como ocorre a troca de dados entre as empresas que oferecem planos de saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a TUSS diz respeito ao conteúdo a ser incluído neste formato padrão.

“Esses padrões conversam entre si de forma indireta, porque a TUSS não fala especificamente de CID-10. Ainda assim, os profissionais de saúde sabem que determinados exames estão relacionados a pacientes diagnosticados dentro de um CID específico”, explica Borrozzino.

Quais as vantagens de padronizar as terminologias médicas? 

A padronização de terminologias médicas traz vantagens para profissionais, gestores e pacientes. Confira as principais!

Para profissionais de saúde

Embora exista uma espécie de “briga” entre texto livre e campos estruturados (padronizados a partir de terminologias médicas específicas), já que muitos profissionais de saúde preferem escrever o relato de seus pacientes com maior liberdade, é preciso esclarecer que uma coisa não invalida a outra. “O campo estruturado não é inimigo do cuidado, ele vem para somar à prática clínica”, esclarece o Product Manager.

“O campo livre é válido, desde que usado no lugar correto. Não deve existir uma guerra entre campo estruturado e campo livre, e sim a garantia de que cada um cumpra sua função de forma adequada”, complementa.

Além de ser mais uma forma de registrar os dados clínicos além da tradicional, o ganho é enorme. Ter dados estruturados dos pacientes no seu prontuário eletrônico proporciona a chance de oferecer um atendimento mais qualificado, com base em informações e histórico do paciente que estão disponíveis a poucos cliques de distância — diferentemente de um prontuário em papel, que dificilmente é consultado.

“Se estamos falando de uma profissão que é científica por natureza, imagine ter a oportunidade de dispor de um material de estudo dos próprios pacientes para se aprofundar em cada caso”, provoca o especialista.

Além disso, ainda há a chance de adicionar esses dados a uma ferramenta de suporte à decisão clínica, de interoperabilizar os dados com outros sistemas de saúde, conectar a clínica a um laboratório ou operadora de saúde para agilizar processos, ter acesso a tabelas de preços baseadas em TUSS, entre outras vantagens.

Para gestores de saúde

Para os gestores, as terminologias médicas que são a base dos dados estruturados permitem administrar e classificar os pacientes de forma massificada. A partir disso, torna-se possível criar linhas de cuidado específicas. 

Por exemplo: é possível definir as formas de cuidar de pacientes diabéticos, hipertensos ou com mobilidade reduzida de uma forma adequada e individualizada. Também passa a ser viável a definição de políticas para tratamentos de pacientes fragilizados, que demandam cuidados específicos.

“Tendo terminologia e dado estruturado, você consegue colocar os pacientes nas ‘caixinhas’ corretas e dar o atendimento adequado”, argumenta Borrozzino. Entre as possibilidades estão a identificação de quantos pacientes são hipertensos na sua carteira de clientes, quantos têm exames solicitados e quantos não, a porcentagem de retorno desses pacientes e de agravos em médio e longo prazo, e diversas outras.

Para pacientes

“Os pacientes são os maiores beneficiados com a padronização de terminologias”, defende o profissional. “Se todos trabalham com as mesmas terminologias, você tem a continuidade do cuidado do paciente independentemente de onde ele estiver”, observa.

Qual o papel das secretárias em relação a terminologias médicas e coleta de dados?

Embora dados clínicos não devam ser acessados pelas secretárias dos profissionais de saúde, conforme determina a LGPD, é fundamental que os dados epidemiológicos que passam pelas mãos delas sejam tratados com a devida importância.

“De nada adianta ter os dados clínicos estruturados e cadastrados, se os dados epidemiológicos estão errados”, enfatiza Borrozzino. “Como vamos fazer estudos relacionados ao público idoso se não temos 100% da população com a data de nascimento preenchida? Como ver a prevalência de uma doença em homens e mulheres se o sexo não está identificado?”, questiona.

É por isso que as secretárias médicas precisam entender a importância dos dados que passam por elas, desde a idade até o sexo e o CPF dos pacientes. Eles são essenciais para qualificar o dado clínico que será incluído no software médico pelo profissional de saúde.

Como as terminologias são padronizadas no Prontmed Hub?

Com o objetivo de oferecer um prontuário eletrônico cada vez mais inteligente e com mais recursos para os profissionais de saúde, a Prontmed vem trabalhando na padronização das terminologias médicas no seu software médico, o Prontmed Hub.

Entre as terminologias já padronizadas estão aquelas relacionadas a vacinas (SI-PNI), diagnósticos, exames, queixas e também a base de antecedentes clínicos. Todos os termos seguem os padrões TUSS e CID-10.

Ao incluir um termo padronizado, os profissionais de saúde permitem uma estruturação de dados mais completa ao seu prontuário, o que otimiza seu tempo de preenchimento e organiza melhor as informações de seus pacientes. Em resumo: facilita o dia a dia!

Confira outras vantagens:

• facilidade de preenchimento;
• interoperabilidade;
• melhores relatórios;
• melhores análises;
• material para publicações científicas.

Além disso, padronizar as terminologias médicas é um importante passo para desenvolver novas funcionalidades para o Prontmed Hub e melhorar a usabilidade do produto para os profissionais de saúde.

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